Les écrits du psychologue, les écrits du psychologue dans la fonction publique hospitalière
J'y réponds tout de suite : en France, il n'existe pas de "documents psychologiques".
Un document se définit ainsi : tout enregistrement de quelque chose, peu importe le support (radios, écrits, vidéos, informatique...).
Il existe 3 types de documents en France (seuls ces 3 types de documents existent dans la loi) :
Nous sommes des agents de la fonction publique et nos écrits revêtent donc le caractère de documents administratifs. Plus bas, vous verrez qu'ils sont parfois assimilés à des documents médicaux.
Le code de la santé publique, quatrième partie de la partie législative, détaille les conditions d'exercice de chaque profession de santé, ses conditions d'organisation, etc. .
Les psychologues n'apparaissent pas dans cette liste des professionnels de santé, cf. la page sur les statuts du psychologue (non paramédical).
Le contenu du dossier médical est défini par l'article R. 1112-2 du code la santé publique. Il contient les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier.
Ces informations sont listées dans ce même article ; les items de cette liste font clairement allusion aux écrits du médecin, des infirmiers et des autres professionnels de santé. Les psychologues et ce qu'ils pourraient écrire semblent donc exclus de ce dossier.
De même pour le dossier médical partagé, dont le contenu est réglementé par l'article L. 1111-15 du code de la santé publique et l'arrêté du 26 avril 2022 fixant la liste des documents soumis à l'obligation prévue à l'article L. 1111-15 du code de la santé publique, les auteurs des écrits sont des professionnels de santé ; on n'y parle pas des psychologues (qui ne sont pas des professionnels de santé).
Au III de l'article L. 1111-17 du code de la santé publique, on peut lire que : «Tout professionnel participant à la prise en charge d'une personne en application des articles L. 1110-4 et L. 1110-12 peut accéder, sous réserve du consentement de la personne préalablement informée, au dossier médical partagé de celle-ci et l'alimenter. L'alimentation ultérieure de son dossier médical partagé par ce même professionnel est soumise à une simple information de la personne prise en charge.». Les psychologues d'équipes de CMP, HJ, services intrahospitaliers, etc. sont concernés par ces dispositions. Nous pouvons donc accéder au dossier médical partagé et l'alimenter moyennant le consentement du patient préalablement informé.
Toutefois, il subsiste une difficulté à l'issue de la lecture de l'arrêté du 26 octobre 2023 fixant les règles de gestion des droits d'accès au dossier médical partagé des professionnels mentionnés à l'article L. 1111-15 et au III de l'article L. 1111-17 du code de la santé publique : en effet, sauf erreur de ma part, je ne situe pas les psychologues dans les professionnels cités par cet arrêté. La gestion de nos droits d'accès n'est donc pas définie. C'est embarassant. Par avance, merci au lecteur avisé de m'informer de dispositions que je méconnaîtrais et qui répondraient au problème qui se pose ici : il semble que les psychologues (mais aussi les éducateurs, par exemple) aient été oubliés par cet arrêté? j'ai envoyé ma question au ministère (10/11/2023).
L'arrêté du 26 octobre 2023 portant approbation du référentiel de sécurité et d'interopérabilité relatif à l'accès des professionnels au dossier médical partagé (DMP) traite aussi de ce sujet. Les psychologues figurent bien dans cet arrêté, à la rubrique des modalités d'information et/ou de recueil du consentement propres à chaque catégorie de professionnel : au titre de l'appartenance à une équipe de soins.
Les recommandations de la HAS, qui proposent une définition du "dossier patient", indiquent, page 18 du document de juin 2003 intitulé "DOSSIER DU PATIENT : AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DE LA TENUE ET DU CONTENU - RÉGLEMENTATION ET RECOMMANDATIONS" : «Le dossier du patient contient l'ensemble des informations produites par les professionnels de santé qu'il s'agisse des médecins, des paramédicaux et d'autres professionnels tels que les psychologues ou les travailleurs sociaux».
Je cite également (pages 22-23) : «La continuité des soins nécessite le partage des informations entre tous les professionnels prenant ou ayant pris en charge le patient à quelque titre que ce soit et dans les limites de ce qui est nécessaire à leur mission. Les rapports d'un psychologue ou d'un travailleur social ont un statut que la législation et la réglementation n'ont pas plus précisé que la jurisprudence. Toutefois, ils peuvent faire partie intégrante du dossier du patient s'ils ont été réalisés par un professionnel au sein d'une équipe dirigée par un médecin et qu'ils ont été joints au dossier du patient dont ils sont indivisibles. Ainsi, les informations recueillies par un psychologue ou un travailleur social doivent pouvoir être accessibles aux autres professionnels, si elles sont utiles à la prise en charge du patient. Dans tous les cas, la notion du contact avec le psychologue ou le travailleur social doit figurer par écrit dans le dossier médical».
«Créée en France par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978, la Commission d'Accès aux Documents Administratifs (CADA) est une autorité administrative indépendante qui a pour objectif de faciliter et contrôler l'accès des particuliers aux documents administratifs.» (source Wikipédia).
Dans le conseil 20062025 du 11/05/2006, on peut lire que «Ne sont pas considérés en revanche comme des documents médicaux les documents qui ont été établis par une autorité administrative et non par un médecin, tels qu'un arrêté d'hospitalisation d'office ou le rapport d'un psychologue ou d'un travailleur social, à moins qu'ils ne fassent partie intégrante du dossier médical», ce qui laisse bien évidemment supposer que les écrits du psychologue auraient leur place dans le dossier médical.
On lit la même chose dans le conseil 20061629 du 13/04/2006 et le conseil 20065146 du 23/11/2006.
Dans son conseil 20061864 du 27/04/2006, la CADA est on ne peut plus claire et va même plus loin en évoquant le sort des notes dites "personnelles", puisqu'à propos des «notes personnelles non formalisées et documents émanant de professionnels n'ayant pas acquis la qualification de professionnel de santé», elle dit que «dans la mesure où des notes personnelles non formalisées sont incluses sous cette forme dans un dossier médical et qu'elles ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic, du traitement ou d'une action de prévention appliqués au patient, elles sont considérées comme une partie du dossier médical».
Je propose une réponse en ce qui concerne les recommandations de bonne pratique à la page "Notions juridiques choisies"
Le code de déontologie des psychologues, malgré son absence de valeur réglementaire (sauf exceptions, cf. page sur le code déontologie), est une référence dont un juge pourra tenir compte dans l'appréciation de nos écrits (cf. page sur le code déontologie).
«Chacun a droit au respect de sa vie privée.»
Écrire quelque chose qui concerne la vie privée de quelqu'un est interdit sauf si une loi vous y oblige ou vous le permet ou sauf si la personne y consent (alors faites-lui faire un écrit!).
La vie privée, c'est des milliers de jurisprudences qui précisent l'article 9 du code civil :
Certaines données à caratère personnel sont considérées comme sensibles et cette fois-ci, c'est le code pénal dans son article 226-19 qui stipule qu'il est interdit de «mettre ou de conserver en mémoire informatisée, sans le consentement exprès de l'intéressé, des données à caractère personnel qui, directement ou indirectement, font apparaître les origines raciales ou ethniques, les opinions politiques, philosophiques ou religieuses, ou les appartenances syndicales des personnes, ou qui sont relatives à la santé ou à l'orientation sexuelle de celles-ci» de même pour les données «concernant des infractions, des condamnations ou des mesures de sûreté».
Enfin, il est formellement interdit, même avec l'accord de la personne, de noter les «jugements ou arrêts de condamnation» comme le prévoit l'article 777-3 du code de procédure pénale.
Pour aller plus loin, vous pouvez vous reporter à la loi informatique et libertés (qui a créé la CNIL), dont l'article 6 encadre clairement le recueil de données en précisant notamment que :
Le dossier médical, lui, de par sa définition légale, autorise donc d'y inscrire certaines informations concernant la vie privée ; mais, donc, pas toutes ! Ainsi, quand bien même on s'accorderait à dire que nos écrits (formalisés) pourraient être inclus dans le dossier patient ou médical, il reste que nous ne pourrions toujours pas y faire figurer tout un ensemble d'éléments car ils font partie de la vie privée du patient.
Il existe des règles d'accès aux documents médicaux et administratifs :
Suite à la parution de divers textes concernant le dossier médical partagé (cf. actualités : décrets de 2021, arrêté de 2023 (1) et arrêté de 2023 (2)), l'instruction n° DNS/2024/123 du 23 juillet 2024 relative au lancement opérationnel du programme HOP'EN 2 pour soutenir l'atteinte de cibles d'usage des services socles des établissements de santé (page 148) vient préciser les choses : entre autres, chaque consultation devra faire l'objet d'un compte-rendu qui figurera dans "Mon espace santé".
Par curiosité, je me suis donc connecté au mien : je constate que je peux accéder aux documents qui y figurent.
Concernant ces écrits, je ne sais pas s'il faudra rédiger un compte-rendu spécifique ou si ce sera celui que nous devons écrire dans le dossier patient. Quoi qu'il en soit, ces évolutions appellent à un mode de rédaction lisible par les patients (et les détenteurs de l'autorité parentale en ce qui concerne les patients mineurs). Il s'agit d'inscrire, pour chaque consultation, les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins.
Affaire à suivre.
Conformément à l'article 81 du code de procédure pénale, le juge d'instruction peut saisir absolument tout document (le texte dit qu'il «procède, conformément à la loi, à tous les actes d'information qu'il juge utiles à la manifestation de la vérité»).
Il a toutefois le devoir de veiller au respect du secret professionnel (article 56, alinéa 3 et article 96, alinéa 3 du même code).
J'ai vu recommander, qu'à la signature du procès verbal, il était prudent d'ajouter une annotation : "Document saisi par ordre de justice et non remis par moi-même".
Par arrêt n° 03PA01769 du 30 septembre 2004 de la cour administrative d'appel de Paris, «les notes manuscrites du médecin traitant qui ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement de l'intéressée [...] et qui ont été conservées par l'hôpital font partie du dossier médical». On parle ici des notes du médecin.
Je note l'avis 20041645 du 15/04/2004 de la CADA qui indique que des documents manuscrits inclus dans un dossier médical sont communicables.
Cette jurisprudence et cet avis rappellent strictement la loi du 4 mars 2002 (notamment l'article L.1111-7 du code de la santé publique) en étendant son application aux notes manuscrites, à condition qu'elles remplissent bien les conditions citées (cf. les soulignés).
Ce point est traité à la page sur les réquisitions. Pour faire court : ces écrits sont des documents judiciaires et non médicaux ni administratifs.
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L'instruction n° DNS/2024/123 du 23 juillet 2024 relative au lancement opérationnel du programme HOP'EN 2 pour soutenir l'atteinte de cibles d'usage des services socles des établissements de santé (page 148) a pour objectifs, entre autres, que les documents de sortie du séjour et les comptes-rendus de consultation soient partagés dans Mon espace santé.
Je ne sais pas si les comptes-rendus psychologiques du dossier patient feront partie de ces "comptes-rendus de consultation", ou s'il faudra rédiger un compte-rendu spécifique pour le dossier médical partagé, mais ces évolutions appellent à les rédiger de sorte qu'ils soient lisibles par le patient (et les détenteurs de l'autorité parentale en ce qui concerne les patients mineurs). Il semble qu'il faille faire figurer, pour chaque consultation, les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins.
Affaire à suivre.
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